۱۴۰۰ پنج شنبه ۳ تير
پرسشنامه Covid-19

این پرسشنامه با هدف برآورد تعداد مبتلایان به کرونا در کشور طراحی شده و دارای کد اخلاق به شماره IR.KMU.REC.1398.735 مصوب دانشگاه علوم پزشکی کرمان می باشد. لطفا به سوالات ذیل با دقت پاسخ فرمایید. از همکاری شما صمیمانه سپاسگزاریم.

1. لطفا شهر محل سکونت خود را بفرمایید :

 

 

2. تعداد افراد خانواده شما چند نفر است؟ (شامل خودتان، پدر بزرگ، مادر بزرگ، پدر، مادر، خواهران، برادران، همسر و فرزندان خودتان، همسر و فرزندان خواهران و برادرانتان) لطفا به تفکیک جنسیت، افرادی را بفرمایید که ساکن ایران و در قید حیات هستند.
1.2) تعداد مردان : *
2.2) تعداد زنان : *
3. از آغاز شیوع کرونا در کشور تاکنون، چند نفر از افراد خانواده شما (موارد ذکر شده در سوال 2) علائم مشکوک به کرونا را بروز داده اند؟ (بدون انجام آزمایش و بدون مراجعه به پزشک) لطفا به تفکیک جنسیت پاسخ دهید.
1.3) تعداد مردان :
2.3) تعداد زنان :
4. از آغاز شیوع کرونا در کشور تاکنون، چند نفر از افراد خانواده شما (موارد ذکر شده در سوال 2) با تشخیص پزشک (بدون آزمایش پی سی آر و بدون عکس برداری ریه) مبتلا به کرونا تشخیص داده شده اند؟ لطفا به تفکیک جنسیت پاسخ دهید.
1.4) تعداد مردان :
2.4) تعداد زنان :
5. از آغاز شیوع کرونا در کشور تاکنون، چند نفر از افراد خانواده شما (موارد ذکر شده در سوال 2) با عکس برداری ریه، مبتلا به کرونا تشخیص داده شده اند؟ لطفا به تفکیک جنسیت پاسخ دهید.
1.5) تعداد مردان :
2.5) تعداد زنان :
6. از آغاز شیوع کرونا در کشور تاکنون، چند نفر از افراد خانواده شما (موارد ذکر شده در سوال 2) با آزمایش پی سی آر، مبتلا به کرونا تشخیص داده شده اند؟ لطفا به تفکیک جنسیت پاسخ دهید.
1.6) تعداد مردان :
2.6) تعداد زنان :
7. از آغاز شیوع کرونا در کشور تاکنون، چند نفر از افراد خانواده شما (موارد ذکر شده در سوال 2) با تشخیص کرونا، در بیمارستان بستری شدند؟ لطفا به تفکیک جنسیت پاسخ دهید.
1.7) تعداد مردان :
2.7) تعداد زنان :
8. از آغاز شیوع کرونا در کشور تاکنون، چند نفر از افراد خانواده شما (موارد ذکر شده در سوال 2) به علت ابتلاء به کرونا، فوت شده اند؟ لطفا به تفکیک جنسیت پاسخ دهید.
1.8) تعداد مردان :
2.8) تعداد زنان :